政策ライブラリー

【2026年6月定例会 一般質問④】

本市は一般社団法人西宮市医師会に対し、予防接種や検診の実施、応急診療所の運営、学校医の派遣など、様々な業務を依頼しています。これらはいずれも、地域の医療環境や公衆衛生の向上に欠かせない取り組みであり、ご尽力いただいている皆様に心から敬意を表します。一方で、市からの業務委託等のあり方については課題があると考えており、今回の質問では大きく2点を取り上げます。

一つ目の論点は、本市が医師会に対して支払う事務手数料等についてです。資料4をご覧ください。私が本件に問題意識を抱いたのは、昨年の健康福祉常任委員会で報告された「認知症無償診断の実施」がきっかけでした。認知症無償診断の実施に係る医師会への委託料は、年間の想定件数5,000件に対し4,060万円で、そのうち事務手数料が約500万円を占めています。事務手数料のうち最も金額の高い項目が人件費で、約395万円が計上されています。その算出根拠を質したところ、なんと、1時間当たりの人件費を3,500円に設定していたことが判明しました。無償診断における医師会の主な事務は、各医療機関からの実績報告の処理と請求・支払い業務であり、一定、定型的な作業です。その作業に、最低賃金の3倍以上の時給を要するという説明は、納得できるものではありません。

そこで私はこの度、業務委託・指定管理・補助金等、本市から医師会に対して支出が発生している全ての業務を調査しました。そのうち、医師や医療機関が受け取るお金ではなく、医師会が事務手数料等として得ている収入の一覧を、資料4に記載しました。事務手数料等が明確に示されている業務だけでも、その総額は年間5,000万円以上にのぼります。これらの業務は全て随意契約もしくは非公募による指定管理であり、競争原理が働きません。もちろん、いずれも医師会以外が担うことは事実上不可能な業務ですから、随意契約等であること自体を問題視するつもりはありませんが、事務手数料等の適正さについては、厳格なチェックが必要です。

予防接種や検診の場合、各医療機関が医師会に実施件数を報告し、医師会はそれらを集約して市への請求を行います。市は公費負担される金額を医師会へ支払い、医師会が各医療機関へ振り分けて送金します。こうした各医療機関の取りまとめや入出金の業務が、医師会の役割となります。もう一つの代表的な業務に、医師の手配や派遣があります。応急診療所で勤務する医師のシフトや、第1次救急・第2次救急の当番を調整することに加え、集団健診や学校医の手配も行っており、これらの業務に対して市が一定の事務手数料等を支払っています。

しかしながら、その算出根拠が不明瞭であることを、私は強く懸念しています。予防接種や各種検診の取りまとめについては、1件あたりの単価が150円・200円等と定められています。医師の派遣・シフト調整といった業務では、１手配あたり2,400円・5,000円等の単価が設定されています。業務によって金額が異なるため、算出の根拠を各部署にお伺いしたところ、明確な回答は得られず、「過去からそうだったので…」といったお声が大半でした。事実、多くの業務において、単価の見直しは長年行われていません。

単価の是非を問う以前の問題として、実際に検診等を担当した医師が受け取る金額と、医師会の収入となる金額の内訳が、不明な業務も多く存在します。高い透明性が求められる自治体の契約において、金額の積算根拠が明示されていない現状は問題です。金額が分からないため、今回の資料には掲載しようがありませんでしたが、特に件数の多い特定健康診査や長寿健診などで、医師会が一定割合の金額を事務費の意味合いで受領しているなら、実質的な事務手数料の合計は、資料に記載した金額よりもさらに大きくなります。

他にも、「北口保健福祉センター検診施設と応急診療所は、同じ指定管理の方式であるにもかかわらず、医師の手配に係る事務手数料の取り扱いが異なる」「学校関連のうち心臓検診だけは“単価×件数”ではなく“事務一式”で計上されている」「学校関連のうち腎臓検診だけは“医師1人あたり”ではなく“児童生徒1人あたり”で計上されている」等、考え方に一貫性がありません。冒頭で述べた認知症無償診断では、1件200円の手数料に加えて人件費が別に計上されており、人件費を加えた1件当たりの単価は900円を超えます。他の業務と比較して、極めて異質な取り扱いであることを改めて指摘しておきます。

このように、業務によって状況が大きく異なる中で、適正な事務手数料等の水準を議論することはできません。医師会からは、物価や人件費の高騰もふまえて、増額を求める声も寄せられています。私が申し上げているのは、医師会へ支払う金額を減らすべき、という結論ありきではなく、発生している事務量を正確に算定し、一定の基準に基づいて手数料を支払い、その状況をオープンにしなければならない、ということです。

例えば、近隣市では、個別の業務ごとに事務手数料を支払うのではなく、様々な事務を集約した協力負担金として、医師会への支払いを行っている例があります。その算定にあたっては、必要な人工数を積算した上で、そこに労働者の平均給与単価をかけるという、明確な計算式が示されています。本市でもこうした事例を参考に、医師会への事務手数料等について現状を精査し、統一的な考え方に基づく支払いとなるよう、今後のあり方を医師会と具体的に協議するべきと考えます。

もう一つの論点は、医師会に加入していない医療機関における予防接種・検診等のあり方です。これまで確認してきたように、本市は定期接種（公費によって実施される予防接種）や各種の検診を、医師会に委託しています。一方で、医師会への加入は任意であり、非加入の場合はこれらの予防接種や検診を公費で実施することができないため、患者や医療機関に大きな不利益が生じています。

産婦人科を例にこの問題を考えてみると、まずは子宮頸がん予防のための、HPVワクチンの接種が挙げられます。HPVワクチンの定期接種は小学校6年生から高校1年生相当年齢までの女子を対象とし、子宮頸がんの予防に高い効果を有しますが、かつて健康被害が注目された経緯もあり、接種にあたっては丁寧な説明と本人や保護者の納得が重要です。日頃から婦人科を受診している該当年齢の女子もいますが、その医療機関が医師会に加入していない場合、公費で接種を受けるには、医師会に加入している別の医療機関を受診しなければなりません。デリケートな内容だからこそ、日頃から関係性を築いている、信頼できるかかりつけの医療機関で相談したい、接種を受けたいという想いは当然のことですが、非加入の医療機関ではそれが実現できず、診療の連続性という観点からも問題があります。

今年から定期接種の対象となったRSワクチンでも、深刻な状況が発生します。RSワクチンは、出生（しゅっしょう）後の乳幼児の肺炎等を予防するもので、妊娠28週０日から36週６日までの方を対象としています。妊婦健診を受けている医療機関で接種するのが自然な流れですが、この場合も同様に、医師会非加入の医療機関では、公費接種を受けられません。妊娠中の方にとって、ワクチンを接種するために普段と異なる医療機関へ足を運ぶことは、心理的・身体的に大きな負担となります。分娩の機能を有していない産婦人科で健診等を受診している場合、出産の時期が近づくと分娩可能な医療機関へ転院するため、RSワクチンを接種するタイミングで転院することも選択肢となり得ますが、転院先の受入れ枠には上限があるため、時期が早まることで転院先の負担を増大させるリスクもあります。

また、産婦人科を受診する方が多い機会として、子宮頸がんの検診があります。本市では20歳以上で偶数年齢の方を対象とし、20歳のタイミングでは無料クーポンも発送されますが、医師会非加入の医療機関では当該制度に基づく検診を実施できません。がんの早期発見や治療には、検診で異常が発見された際の精密検査なども含め、一貫したフォローアップが重要であるにもかかわらず、その体制が阻害されることは問題です。

他にも、妊娠を希望される方やその同居人等を対象とした、風しん抗体検査費用にも助成が行われています。ただ検査を行えば良いというものではなく、妊娠前の感染予防、ワクチン接種の適否判断、妊娠時のリスク評価といった、産婦人科の専門的な知見が必要とされます。当然、妊娠前から妊娠中まで同一の医療機関が一貫して関与するべきであり、検査だけを別の医療機関で受けることは望ましくありません。

市が公費で実施する事業において、医師会に加入している・加入していないという線引きで、対象の医療機関を決めることは、公平性の観点から大きな問題があります。任意であるはずの医師会への加入が、市の制度によって強く促されている、と言うこともできます。資料4に示した通り、公費接種の契約を医師会に限定しているのは近畿地方の中核市14市のうち、本市を含めて5市のみであり、多くの自治体が医師会非加入の医療機関との個別契約に対応しています。妊婦健診では医師会加入の有無にかかわらず、市が発行した受診券の使用が可能であり、予防接種等も同じ取り扱いとするべきです。今回は産婦人科を例に取り上げましたが、この構図は他の診療科にも共通します。非加入の医療機関が高度な専門性を有している場合には、貴重な医療資源が活用されず、地域の医療環境において大きな損失にもなります。何より、患者に負担や不安を生じさせる現在の仕組みは、早急に改めるべきです。

予防接種については、国でデジタル化の取り組みが進められており、2028年度からは取りまとめや請求に係る事務が、医師会から国民健康保険団体連合会に移ります。しかし、その際に、医師会非加入の医療機関を公費接種の対象とするのかどうかは、自治体の判断に委ねられています。また、検診や検査については当面の間、現在の枠組みで進められることが想定され、課題の抜本的な解消は見込めていません。

以上を踏まえ、2点質問します。

①医師会に対する事務手数料等のあり方について、現状を精査した上で、明文化された基準に基づいて支払うよう、医師会との協議を具体的に進めるべきと考えますが、市の見解をお聞かせください。

②公費による予防接種、各種検診・検査等について、医師会に加入していない医療機関でも実施できるよう制度を変更するべきと考えますが、市の見解をお聞かせください。

○答弁要旨○

議員ご指摘のとおり、現在、医師会に支払う事務手数料につきましては、その算定根拠が必ずしも明確ではない状況にあり、市といたしましても課題であると認識しております。また、透明性の高い適切な公金支出を行う観点からも、客観的で明文化された基準を設けることは重要であると考えております。つきましては、事務手数料のあり方を見直すにあたり、近隣市における算定根拠や設定方法なども参考に、本市が委託している事務量や業務内容を精査し、明文化された基準に基づく適切な支払いが実現できるよう、医師会と具体的に協議を進めてまいります。

西宮市医師会は、市内の多くの医療機関が加入する組織として、日頃より医療機関の連携調整に加え、個々の医療機関単独では維持が困難な休日・夜間の応急医療体制の運営、さらには災害時や感染症発生時における地域医療体制の構築など、地域医療を支える「要」としての役割を担っていただいているところです。現在、公費による予防接種、がん検診及び風しん抗体検査につきましては、医師会と委託契約を締結し、医師会加入医療機関を通じて実施しております。この枠組みは、地域医療を担う市内の開業医や病院勤務医の臨床上の知見や経験が、医師会において長年にわたり蓄積されている組織的な強みに加え、地域の医療機関との組織的な結びつきを有する医師会に窓口を一本化することで、多岐にわたる専門分野の医療機関のとりまとめや、きめ細かなサポートが可能になるなど、安全かつ安定的な制度運営を実現するための基盤となっております。また、先に申し上げましたように、医師会は日常的な診療にとどまらず、休日・夜間の応急医療や、災害時や感染症流行時といった緊急事態において、地域全体で支え合い、市民の健康を守り抜く仕組みの要としての役割を担っていただいており、これらを安定的に維持していくためには、医師会との強固な協力関係が不可欠です。一方、議員ご質問の、医師会に加入していない医療機関も予防接種等を安全かつ適正に実施できる体制が整った医療機関であることは承知しており、そのような非加入医療機関において公費による予防接種等を実施できない現状につきましては、市民の利便性および公平性の観点から、市としても課題であると認識しております。本市が令和10年4月の移行に向けて検討を進めている「予防接種事務のデジタル化」では、予防接種事務の実施形態が大きく変わります。そのため、議員ご質問の、公費による予防接種の非加入医療機関における実施につきましては、これを一つの契機に、今後のデジタル化移行と並行して、地域包括医療体制への影響を十分に考慮しながら、医師会と丁寧な協議を行ってまいります。次に、各種検診及び検査につきましては、議員ご指摘のとおり、当面の間、現在の枠組みで進められることが想定され、さらに、これらの実施にあたっては、検体検査等を医師会が担っているほか、精度管理については市と医師会が連携して取り組むなど、予防接種と比較して、非加入医療機関での実施にあたり検討や調整が必要な事項が多岐にわたります。そのため、各種検診及び検査の非加入医療機関における実施につきましては、国の動向を注視しつつ、それぞれの事業の実施体制への影響を十分に考慮しながら、医師会と丁寧かつ慎重に協議を重ねてまいります。

■再質問

事務手数料等のあり方については、見直しを進める考えが示されましたので、是非、早期に具体的な取り組みを進めていただきたいと思います。

非加入の医療機関での予防接種等の実施については、非常に不十分な答弁でした。課題であると認識していると言いながら、結論はいずれも「医師会と協議します」ということです。私はね、医師会さんの見解をお聞きしているわけじゃないんですよ。長年、この役割を担ってこられた医師会さんには、当然、地域医療を支えてきたのは私たちだという矜持がある。非加入の医療機関に門戸を広げれば、医師会への加入者が減るという懸念もあるのでしょう。そうではなくて、私は市の見解を聞いてるんですよ。

非加入の医療機関でも実施できるようにするべきなのか、するべきではないのか。この点について市はどう考えるのか、明確な回答をお願いします。

○答弁要旨○

本市は医師会との連携により地域における包括的な医療体制を、長い年月をかけて構築してまいりました。予防接種等もその一環を成すものと捉えており、医師会と委託契約を締結して医師会加入医療機関で実施するという現在の枠組みは予防接取等の安全かつ安定的な実施に大きく寄与してきたものと考えております。一方で、非加入医療機関で実施できていないことは、市民の利便性の観点から、課題であるということも当然認識しております。ですので、今後の検討にあたっては近隣市の動向を確認するともに地域包括医療体制への影響を慎重に見極め、市としての考え方を整理した上で、医師会と丁寧に協議してまいりたという風に考えております。

■再質問

市としての考え方を整理した上で、って、その整理された考え方をお聞きしたかったんですが。医師会へ配慮した答弁でした。繰り返しになりますが、私は医師会さんが果たしてくださっている役割や、その意義については、十分に理解もし、敬意も抱いてるんです。でも、一方で、自分がいつも通っているクリニックで、公費の予防接種を受けられない。いつも診察している患者さんに、そのまま検診を行ってあげられない。そんな困りごとを抱えた患者さんや医療機関が実際にいらっしゃるんですよ。医師会への配慮が強すぎるあまりに、目の前で困っている方のことを、蔑ろにしていませんか。私はこの点に強い憤りを覚えています。

局長でも、副市長・市長でも、どなたでも結構なんですが、1点お聞かせください。

もしご自身の身近な方が、自分のかかりつけのお医者さんで、予防接種は受けられないんだって。無償で受けたければ他の病院に行ってくれと言われた。なんでいつものところで受けられへんの？と聞かれたら、どうご説明されますか。

○答弁要旨○

先ほどから答弁してますように、非加入医療機関での実施ができないことというのは、あ、当然市民の利便性の観点から、課題であるということは認識をしておりますが、長年、地域における包括的な医療体制を医師会と共に築いてきたという経過もございますので、市としての考え方を改めて整理した上でと丁寧に協議してまいりたいと考えております。

■再質問

今の説明で、市民が、納得されますかね。どっちを向いて仕事をしているのか。今のご答弁って行政や医師会の都合であって、困っている市民や医療機関の側に立った答弁ではないんですよ。

これまでにも同じ趣旨を申し上げたことがありますが、私は、政策判断や意思決定において重要なポイントは、「市民にきちんと説明できるかどうか」だと思っています。合理的に説明できない、説明している側が違和感を拭いきれない判断・決定というのは、やはりどこかに無理を生じさせてるんです。非加入の医療機関でも公費による予防接種・検診等を受けられるようにする。その、即時の英断を求めます。他市でもやってることですからね。

医師会との協議、いつまでに結論を出しますか。具体的な期限をお答えください。

○答弁要旨○

予防接種に関しては、デジタル化の移行が令和10年4 月ということで定められております。その集合契約の締結は、令和9年9月までにということでスケジュールが示されておりますので、え、令和 9年9月を1つの目処として、予防接種の実施体制のあり方について、医師会と協議してまいりたという風に考えております。

■意見・要望

予防接種についてですら、1年以上かかる。検診や検査については時期を明言しない。最後までスピード感を欠く、非常に残念な答弁が最後まで続きました。速やかな実施を求めて、今後も強く指摘を行っていくことを申し上げ、私たかのしんの一般質問を終わります。